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赣州市第五人民医院:赣州市第五人民医院管理制度

2017-05-08  校园资料库  本文已影响   字号:T|T
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   时间:  年  月  日  时  分  接待:  编号:
索引/摘要:投诉内容:
处理日期时间:  年  月  日 处理人: 内 容:处理结果反馈意见:处理医患纠纷工作办法为切实加强我院医疗安全管理,有效防范和正确处理医患纠纷,构建和谐医患关系,根据相关法律法规及本院实际,特制定我院处理医患纠纷工作办法。一、工作目标:本着“预防为主、教育疏导、重在调处、依法处置”的原则,采取多种手段,最大限度预防和减少医患纠纷,促进医患关系和谐,保障医患双方合法权益,维护正常医疗秩序,为人民群众营造良好的就医环境。二、成立医患纠纷专业调解领导小组。 组 长:刘春文  副组长:朱俊芳 陈怡文  成 员:郭训健 刘柏辉 刘春云 曾忠 邝光志 肖南昌 钟万 罗一钧 鞠芳 下设办公室,设在医务科。  主 任:陈怡文(兼)  成 员:刘柏辉 鞠芳 皮宏 刘伟江三、实施办法:(一)各科室建立健全医患纠纷登记报告制度,一旦发生医患纠纷应立即向科主任报告,科主任及时报医务科,医务科报院领导小组负责人,院领导小组在必要时再报至市医患纠纷专业调解委员会。(二)医务科在接到医患纠纷报告时,应当立即进行调查、核实,将有关情况如实向院领导小组负责人汇报,并向患者通报、解释。(三)对医患纠纷的发生经过,当事科室要写成书面材料上报至医务科,医务科在调查核实后形成书面材料上报至院领导小组。(四)医患纠纷的处理:1、与患者及家属的协调沟通:(1)首先由当事人和科主任向患者及其家属耐心解释和说明原由,以取得患方的理解和谅解,患方不理解时要充分告知解决医疗纠纷的途径及方法。(2)科室没有解决的医患纠纷,由当事科主任将患方带到医务科,与医务科一道进行协调处理,当患方提出经济补偿要求时,应嘱患方写出书面材料后改日面议。(3)当事科室及医务科对患方的处理情况及结果,及时向院领导小组负责人作详细汇报,要如实汇报是否存在医疗差错及医疗服务不周等问题,以便领导决策。(4)医院内部协调沟通没有解决的医患纠纷或发展为“医闹”时,报市医患纠纷专业调解委员会处理。2、对本院当事人和相关科室的处理:对发生医患纠纷的科室及当事人,医院将进行严肃处理和责任追究。每发生一起给予当事人罚款100元,所在科室罚款300元的处理,因补偿等问题导致医院经济损失时,由当事人和科室承担2-5%的费用。如有医疗差错(包括医疗服务不周)的确切证据导致的医患纠纷,医院将视情节给予当事人通报批评、处分、停止处方权或扣除1-2个月绩效工资等处理,如因补偿等问题导致医院经济损失时,视情节由当事人和科室承担5-10%的费用。如果确定为医疗事故,严格按上级有关规定处理,如因补偿等问题导致医院经济损失时,由当事人和科室承担10-20%的费用。 职工内部退养的有关规定为充分调动全院职工的工作积极性,实现精简、高效的管理目标,医院将根据个人自愿申请的原则,对部分符合条件的非专业技术人员实行内部退养。现将有关规定通知如下:一、申请对象非专业技术人员,包括工勤人员、执行科员工资的工作人员。二、基本条件男性45周岁以上,女性40周岁以上。三、内退程序1、本人申请。9月15日前,职工个人根据自身情况自愿向院办公室提交内退申请书。2、单位审核。9月16至9月20日,医院根据实际情况,研究确定同意内退的人员名单。3、办理手续。9月21—9月30日,办理内退手续,进行工作交接,并兑现内退工资。四、待遇及管理1、工龄为20年以下的,按现有工资总额的60%发给。2、工龄满20年不满25年的,按现有工资总额的65%发给。3、工龄满25年不满30年的,按现有工资总额的70%发给。4、工龄满30年以上的,按现有工资总额的75%发给。5、办理内退但未达到正式退休年龄,在办理退休手续以前,内退职工可与在职职工一样办理晋升、每年的正常增加薪级等,增加的工资额按比例计算到内退工资额中。正式退休以后,根据市人事局审批的退休工资待遇执行。四、财务管理制度 财务科工作制度1、正确贯彻执行各项财经政策,加强财务监督,严格财经纪律。财会人员要以身作则,奉公守法,同一切贪污盗窃、违法乱纪行为作斗争。2、合理组织收入,严格控制支出,凡是该收的要抓紧收回。凡是预算外的、无计划的开支应坚决杜绝。对于临时必须的开支,应按审批手续办理。3、根据事业计划,正确及时编制年度和季度的财务计划(预算),办理会计业务。按照规定的格式和期限,报送会计季报和年报(决算)。4、加强医院经济管理,定期进行经济活动分析,并会同有关部门做好经济核算的管理工作。5、凡本院对外采购开支等一切会计事项,均应取得合法的原始凭证(如发票、帐单、收据等)。原始凭证由经手人、验收人和主要负责人签字后,方能依据报销。一切空白纸条不能作为正式凭据。出差或因公借支,须经主管部门领导批准,任务完成后及时办理结帐报销手续。6、会计人员要及时清理债权和债务,防止拖欠,减少呆账。7、财务部门应与有关科室配合,定期对房屋、设备、家具、药品、器械等国家资财进行经常性的监督,及时清查库存,防止浪费和积压。8、每日收入的现金要当日送存银行,库存现金不得超过银行的规定限额。出纳和收费人员不得以长补短。如有差错,由经手人详细登记,每月集中讨论,找出原因后报领导批示处理。9、原始凭证、帐本、工资清册、财务决算等资料,以及会计人员交接,均按财政部门的规定办理。入出院工作制度一、病员住院由本院医师根据病情决定,凭医师开具之住院通知单,门、急诊病历,医疗保障卡,到住院处办理手续,住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。
二、病员住院应登记其联系人的姓名、地址和电话号码,护士要主动、热情地接待住院病员,介绍住院规则及病房有关制度。三、病员出院由主治医师或负责医师决定,并由护士通知住院处办理出院手续。病房护士应凭结账单发给出院证,并清点收回病员住院期间所用医院的物品。四、病员出院前,经管医师应告知出院后注意事项,并主动征求其对医疗等各方面的意见。五、病情不宜出院而病员或家属要求出院者,医师应加以劝阻,如说服无效应报科主任批准,在短期医嘱上注明“自动出院”,并由病员或其家属出具手续。(可在“自动出院”栏处 签名)应出院而不出院者,通知所在单位或有关部门接回或送回。挂号室工作制度一、门诊病员,应先挂号后诊病(病危抢救例外)。二、挂号室逐步实行分科挂号,开诊前半小时即应挂号。三、挂号室工作人员要态度和蔼,尽量为病人指明就诊地点。四、同时就诊两个科室或转科病员,须重新挂号(会诊例外)。五、挂号诊病当日一次有效,继续就诊,应重新挂号。六、专科门诊应公布医生职称。七、作好各类挂号的统计工作。挂号费、病历费应钱、物、帐相符。门诊收费处工作制度一、收费处负责办理门诊病员的交费工作。二、收费处是医院重要文明窗口之一,对病员要态度和蔼,坚持文明用语,解释问题要耐心,对病员不顶、不气、不刁难。三、收费人员必须工作认真、仔细,努力提高工作效率,减少病员排队等候时间。四、收据要项目齐全,字迹清晰,准确无误,接收现金要唱收付,当面点清。五、周转现金不得超过规定限额,不准挪用公款,做到日清、日结、填制日报表,核对无误后,将款、表存根交出纳。六、妥善处理病员退款,凡退款者须持有关凭证,符合退款手续的方可退款。当日发生者可由原收费员退款。七、工作时间不得擅离岗位,不准由外人代替收费员开据收费,否则追查处理。八、提高警惕,加强防范,做到人离加锁,出入带锁,注意安全。非本室人员,未经许可不得入内,严禁室内会客。九、出纳审核必须认真负责,每天下午必须将当日所收现金送存银行,加强各项工作中的复核工作,所管空白收据以及挂号票据,要做到“顺号发放、销号收回”。如遇问题,要随时查清做出登记,报请领导处理。十、收费处实行三班制,严格交手续,及时交待需办的有关事项。现金管理制度一、为了加强现金管理,根据国务院颁发的《现金管理暂行条例》及中国人民银行制定的《现金管理暂行条例实施细则》,结合本医院的实际情况,特制定本制度
  二、医院及各部门同各企业单位之间的经济往来,凡达到支票起点的,必须通过银行办理转帐结算,属下列范围的可支付现金。
  1、 职工工资、津贴。
  2、个人劳务报酬,包括稿费和讲课费及其它专门工作报酬。
  3、支付给个人的各种奖金。
  4、各种劳保、福利费用以及国家规定的对个人的其他现金支出
  5、出差人员必须随身携带的差旅费。
  6、结算起点以下的零星开支(结算起点为1000元)。
  三、财务部门现金的存放必须使用保险柜,并做到钥匙由专人负责保管和使用,用后及时锁好。当保管钥匙的人员有特殊情况请假时,需事先向领导请示,请假获准后,钥匙要由部门领导责成专人代管。
  四、财务部门要建立健全现金日记帐,每发生一笔现金收(支)都有要及时在“收”、“付”凭证上加盖“现金收(付)讫章”及收(付)款人名章,及时记帐,逐笔记载现金收支。结出每日余额,月末做出月结和累计收支发生额。
  五、购买物品在100元以下的需借用现金时,由借款人填写“借款单(现金)”经院长审批后由出纳员付款,所借现金必须当日归还,遇特殊情况当日不能归还的,财务部门凭“借款单”及时转帐,不得以白条抵库。
  六、因公外出,包括去外埠采购人员,要将本部门科主任审批意见及签章的借款凭证交医院领导审批,然后到财务部门办理借款手续,去外埠采购人员要先编制采购计划,否则出纳人员不予付款。外埠出差归来的人员,必须在返回后的三日内报帐。
  七、出纳员在每日业务终了必须核对库存现金和业务周转金,做到每日现金、帐相符。对超过现金限额的部分及时送存银行。
  八、送交款,提取现金必须保证安全。每次到银行交大额现金款必须有两人以上同行,以确保安全。
  九、有关现金管理的其他几项规定:
  1、不准超出规定限额范围使用现金。
  2、不准以不符合财会制度规定的凭证顶替库存现金和业务周转。
  3、不准因私事借用公款,不得将单位的现金收入按个人储蓄方式存入银行。
  4、不准私用帐户替其他单位和个人套取现金,不准单位之间相互借用现金。
  5、不准编造用途套取现金和用转帐支票套取现金。
  6、不准保留帐外公款和私设“小金库”。
  7、财务部门存放现金过夜,不准超过一万元(待定)。因特殊情况超限,应有主管领导同意。 会计监督制度一、会计监督是会计的主要职能之一,是保证会计核算的真实性、合法性的主要手段。要经常教育引导财务会计人员,提高认识,端正思想,秉公办事,按照《会计法》和《会计人员职权条例》以及有关规定,坚决做好会计监督工作。二、会计监督是每个会计人员的责任并在制定会计人员职责中均应具体、明确地作出规定并定期检查落实。三、会计人员在经办每一项经济业务时,都要取得合法的原始凭证和必要的审批手续,对不合法、不真实、不完整、不清楚、手续不健全的原始凭证,不予受理。并要求其更正、补充、补办手续。四、凡购入物都必须履行审批、采购、验收入库、入账等手续。对不合格的设备、临近到期药品、残次品以及非正当渠道购入的一切物品,或数量、规格、含量、金额不符的,保管员不予验收,会计不予报销。五、经批准外购材料、设备,严格按合同办事。对外地的一切托收要严加管理和控制,货没到或未到齐,以及品种、规格质量、数量、价格等与合同不符的,应立即提出拒付或部分拒付。六、财务科长应对药品、器械、收款处、住院处工作人员加强财务监督,定期或不定期检查其财会工作,发现问题,及时纠正。七、对于大型设备购置等基本建设项目严格计划管理。超计划、无计划、无申报手续自行购置的物品,一律不予付款。八、对违反财经纪律、财务制度的现象,要向领导提出意见和建议,无效时,一面执行,一面向上级有关部门反映,对控购商品的购置,要事先申报,未经批准,财务科不予报销。会计档案立卷、归档、调阅、销毁制度为了加强对会计档案的科学管理,健全会计档案工作制度,根据中华人民共和国财政部、国家档案局颁发的《会计档案管理办法》的规定,结合本单位的实际情况,特制定本办法:一、会计档案是指会计凭证、会计帐簿和会计报表等会计专业材料,它是记录和反映经济业务活动的重要史料的证据。因此必须加强对会计档案的管理,建立和健全会计档案的立卷归档、保管、调阅和销毁等管理制度,切实把会计档案管好。二、本单位每年形成的会计档案,应由财会部门按照归档要求,负责整理立卷及装订成册。当年会计档案,在会计年度终了后,可暂由财会部门保管一年,第二年上半年应由财会部门编造清册移交档案室保管。三、归档范围:1、会计报表  2、会计帐簿  3会计凭证实行会计电算化,年末必须将本年帐套数据软盘备份,每份数据均要备份二份,异地保管在指定的保管柜内。四、整理方法:1、分类:一般按年度形成分类,即首先按会计年度分开,然后按“类别名称”将会计档案分为报表、帐簿、凭证三大类。帐薄:一般是一本为一卷(册),即一个保管单位。活页帐应抽出空白页,再按会计科目顺序装订成册,并加具帐簿封面。凭证:按会计凭证的材料形成时间为顺序,连同所附的原始凭证,按日、旬、月的先后整理装订成册,年内连续编号共几册,并填写封面和备注。每册厚度要适中,装订线处要封角并由立卷人、会计主管人员签名或盖章,履行签封手续,以示负责。报表:按年报、季报、月报、旬报等分别组成保管单位,可按文书立卷要求进行,卷内目录一般填到月或季表类型。2、组卷:会计凭证中工资清单签名的一页,应按月、按年归入到当年度的文书档案中去,属长期保管。3、卷内排列:一般应按会计材料形成时间顺序排列,报表卷内文字材料(如决算说明等)在前,表格在后。4、编页号:只编有效页号,一页一号,活页空帐页要抽出。5、装订:应拆除所有金属物,对已损坏的会计材料要进行裱糊,缺少装订线的要加边。6、拟写案卷题名(标题):一般应由责任者(即作者)、时间(针对年月)、内容和名称四部分组成。7、案卷排列与编卷号:应先分报表、帐簿、凭证三大类,再按每类的不同保管期限顺序由长到短排列,一年度一个流水案卷号。8、编制案卷目录:历年案卷目录分报表、帐簿、凭证装订成三本。9、归档时间:当年的会计档案、在会计年度终了后,可暂由本单位财会部门保管一年,以方便利用。期满后,原则上应按期将会计档案移交给档案室保管。移交时,财会部门应编制会计档案移交清册(案卷目录)一式两份,交接双方应签字,一份由会计部门留存,一份随会计档案移交。若档案库房限制不能全部接收时,可暂留财会部门保留,但会计部门需编制会计档案案卷目录送档案室存档。五、保管期限:1、会计报表:年报为永久;月报表和季报表为五年。2、会计帐簿:总帐十五年;现金日记帐二十五年;银行日记帐二十五年;明细帐和辅助帐均为十五年。3、会计凭证:十五年。六、会计档案的保管和利用:1、会计档案实行集中统一管理的原则。2、对会计档案必须进行科学管理,做到妥善保管。存放有序,查找方便。同时严格执行安全和保密制度,不得随意堆放,严防毁损、散失和泄密。3、会计档案应为本单位积极提供利用,也可以为上级单位提供利用。调阅时,要严格办理手续。本单位人员调阅,要经会计主管人员同意;外单位人员借阅,要有调阅单位的正式介绍信,并注明调阅会计档案的内容,经单位领导人和会计主管人员批准后,办理调阅手续。在调阅过程中,只能调阅与调阅内容有关的资料,不能调阅与调阅内容无关的资料。原则上档案原件不得借出,也不得拆散原卷(宗)册。外单位调阅会计档案,要抄录和复制的由会计主管人员签署意见,经本单位领导批准。如有特殊需要,经本单位负责人批准后,提供查阅或者复制,并办理登记手续。各单位应当建立会计档案查阅、复制登记制度,为会计档案的利用提供依据。七、会计档案的鉴定与销毁:会计档案保管期满需要销毁,(除未了结的债权债务的原始凭证、涉及房地产权的转让契约外),由档案室提出销毁意见,会同财会部门共同鉴定,严格审查、编造销毁清册,按不同情况分别报请主管领导或上级主管部门批准后销毁,销毁时应派人监销。销毁后,经销人、监销人、批准人均应销毁清册上签名盖章财务管理及报账制度  为了加强财务管理,规范医院的财务行为,提高资金的使用效率,促进医院经济的健康发展,根据相关的财务制度及具体要求,结合本院的实际情况,特制定本制度:  一、财务报销票据原始凭证的要求  原始单据(发票)的一般要求:  1、报销凭证必须是正式发票或财政及税务部门印发的统一收据,圆珠笔或铅笔填写无效。  2、发票内容要齐全:单位名称(一律为:赣州市第五人民医院)、日期、品名(必须填写物品及办公用品的具体名称)、单价、数量、金额等项目填写齐全,字迹清楚,金额正确,大小写相符。票据不能涂改,一经涂改立即无效。  3、印章要齐全,报销的发票必须有税务机关统一印制的发票监制章,并加盖开票单位发票专用章或财务专用章;事业收据必须有省或市级财政部门统一印制的财政票据监制章并加盖单位财务专用章。发票或收据须在规定的使用有效期内(本年度或前一年度印制的)。  4、在超市购买商品的,须提供超市机制发票(发票上须注明品名、单价、数量)且商品符合财务报销范围。  5、各部门按规定领取的加班费、补贴、临时工资、酬金等,均要填制统一付款凭证,按人员造册,注明标准、数量、工作天数,并须相关人员签字。加班费、补贴、绩效工资、酬金等统一由财务科审核,报负责人审批后到财务科报销。  6、原始票据遗失的处理办法:现金结算的要重新取得;非现金结算的,须提供对方单位出具的证明(单据号码、金额、业务内容等)和加盖财务专用章的票据复印件。证明和复印件需本人和单位领导签字。  7、因公出差遗失票据的处理方法:遗失单程票的,由本人写出书面情况说明,经同行人员证明和单位领导签字确认。遗失火车票、汽车票的,可比照另一单程票价,在规定的标准内给予报销;遗失单程飞机票(乘坐飞机者需批准),可比照同程火车硬卧票价的标准给予报销。遗失双程票的,将不予报销。  二、现金银行结算的要求  (一)现金结算的注意事项  1、现金报销应符合现金使用范围的管理规定  2、凡一次零星采购金额超过5000元(含5000元),原则上不得用现金结算,均应办理转帐支票(同城)或汇款(异地)进行结算,并应取得对方单位的完整名称、收款银行和银行帐号。3、因公借款及一次报销金额超过1000元者,必须提前1—3天告知财务科,由本人到银行凭财务出具的现金支票提取现金。(二)银行结算注意的事项  1、工作人员在当地或到外地购物,应有批准的预算计划,如属固定资产的按固定资产管理实施细则办理各项手续,所持结算凭证为合法凭证方可报销。属政府采购范围内的物品须先办理政府采购手续后方可购买。  2、用款部门经办人凭办理好报销手续的发票或暂付款,经审核制单后可直接开具支票、汇票、汇兑。  三、往来帐款结算的要求  1、出差人员因出差所借差旅费,必须在规定时间内(出差回来一个星期内)办理报销还款手续;如因特殊情况不能在一个月内结算的,应写出书面说明,列明具体归还日期(最长不超过三个月),由分管领导签字,并经主要领导审核批准。  2、零星购物所借备用金,应于购物后三天内到财务科结帐。  3、采用转帐支票结算的各类借款,经办人最长须在一周内办理报销帐款手续。4、实行备用金的部门,月末应及时到财务科对帐。5、个人借资管理:职工办理公务或批准外出学习须预借公款,金额在3000元以上的经分管业务的领导审核,再由分管财务的领导批准后财务科预以借支,借款在事项办理后结束后一个月内结清,原则上旧账不清新款不借,3000元以下由个人先垫资再按程序报账。 四、财务报销手续及要求  (一)财务报销审批权限1、实行“主要领导审批,分管领导审核”制度,所有的财务支出都必须经院领导审批后,方可到财务科办理报销手续。2、报销金额在1000元以上的,由分管领导审核后,再由主要领导审批签字,到财务科办理报销手续。3、报销金额在1000元 以下的(含1000元),由分管财务领导审批签字后,到财务科办理报销手续。(二)财务报销时间1、原则上每星期二、五上午是规定报账时间。2、除规定报账时间外,有紧急事需报账的,按特殊情况特殊处理。(三)财务报销基本手续及要求1、报帐必须是经办人本人携带报销所需的全部凭证,包括:需要报销的有关发票、收据、证明文件等;符合固定资产的还须有固定资产入库单,属政府采购项目的必须有政府采购审批表,外出参加学习、培训的还须有会议通知等。  2、票据须分别由经办人、证明人(验收人)、财务科审核人签字,负责人审批。  3、报销各种发票、事业收据时,填写“报销封面”;报销差旅费,填制“差旅费报销单”。报销凭证后所附的有关发票要整齐地粘贴在左上角,并在封面上写清楚所附票据张数和合计金额,所附票据与封面内容必须一致。  4、各种凭证、单据一律要求用钢笔、蓝黑或碳素墨水填写,做到内容完整、字迹清晰、工整,不得涂改,人民币大小写要清楚、完整、正确、相符,小写必须写到分位,没有的用“0”补齐。  5、对于发票、收据手续不完备、内容不完整、不合法、有涂改现象,人民币大小写不正确、不相符、不按规定填写报帐凭证的,财务人员有权拒绝给予报帐。  (三)具体业务报销手续及要求  1、各类人员工资的调整与变动(包括人员变动)均由办公室按国家规定核定,并办理好相关调整审批手续,由办公室签发通知,并由负责人审批后交财务科执行。2、各类补助、津贴按考核分配方案执行,具体由办公室负责造册,并报分管领导审核,主要领导审批,财务科方可发放。3、离退休人员工资由办公室根据政府有关规定办理,变动时需由办公室办理好相关审批手续后,由办公室签发通知,并报分管领导审核,主要领导审批后实施。4、丧葬抚恤费、遗嘱补助费由办公室根据政府有关规定核定,财务科监督执行。  5、固定资产的购置,按年度部门预算的安排执行(特例特办),一律办理政府采购(或政府采购特例)手续,凭政府采购(或政府采购特例)申请表先办理暂付手续,待固定资产交付时,随同政府采购单(或政府采购特例)和购货发票,经分管领导审核,主要领导审批后到财务科办理结算手续。  6、差旅费的报销  (1)工作人员出差一律由院领导安排批准或办公室凭会议通知安排,一般情况费用由本人先垫付回来后按规定报销,如须大额资金的可按规定办理借款手续,回来后立即结算。  (2)出差人员回来后需尽快办理报销手续,用蓝(黑)墨水笔填写“差旅费报销单”,数人一起出差使用一张差旅费报销单时,要将每个人的姓名都填上,内容填写要齐全,要有经手人、证明人、负责人的签名,将出差的车票和住宿费发票按规定在“差旅费报销单”后左上角整齐粘贴好,并附出差通知或有关会议通知。  (3)出差伙食补助标准不分途中和住勤,每人每天补助标准按有关文件执行。(4)出差一般住宿费标准按有关文件标准执行。(5)市外省内凭分管领导或者主要领导签批的上级通知报账;省外凭主要领导签批的通知或文件报账。7、根据汽车驾驶员出车补助每人每月100元,出差期间补助按其他职工补助标准执行。  8、零星维修由总务科统一负责安排,结算时,必须到地税局或建安处开具正式建安发票和工程决算单方可办理报销手续。9、车辆费用的管理实行定点维修和审批制度。制定一家维修企业和车辆对应的4S店为定点单位;1000元以内的维修,由司机填写《维修申请表》,经办公室审签后,报分管财务的领导审批送修,1000元以上的维修报院长审批后送修。报账凭定点修理厂的正式发票按程序签批后转账。10、建设工程支出:未达到公开招标额度的零星工程,经院长办公会通过,均由院招标采购小组审定工程量。  工程结束预付款不得超过工程预算的80%,工程项目完工后3万元以下由医院招标小组审定后决算价格,3万元(含)以上须报审计事务所审计后方能办理支付手续,有保证金的待审计合格后退还保证金。五、总务管理与医院安全工作制度 环境保洁管理制度目的:确保环境洁净,以满足医院的要求。范围:适用于合同范围内公共环境的清洁,保洁。1、清洗保洁部是本程序的归口管理部门,负责编制和实施清洁,保洁服务控制程序。2、分管领导负责对清洁,保洁工作进行指导,巡查。3、工作人员按各自岗位工作程序具体实施日常清洁工作。工作程序:1、每日上班时用竹扫把清扫车场地面一遍,将垃圾收起放入垃圾桶或垃圾袋内,对于有沙土之处应用小扫把认真清扫,确保场面无明显沙土。2、每天对地面保洁,及时清扫地面纸屑果皮烟头积水等,使地面保持干净无杂物无积水。3、每日清理沙井,雨水槽内杂物,确保其内无杂物。4、每两日对车场内挡车器.送风口.垃圾桶.防火门.汽车道闸等设施清洁一遍,将毛巾放入兑有清洁剂的水中擦洗拧干,对汽车道闸以及防火门等进行擦抹直至无物迹。5、垃圾周转站清洁,保洁:1)每日早上7点前将楼层垃圾桶并运到垃圾周转站。2)倾倒垃圾后,用水龙头将桶清洗干净,将垃圾袋洗净套上。3)用水清洗站内外墙壁及地面。4)每月对垃圾周转站消杀两次。6、大堂及楼层清洁:1)每日将楼层垃圾清运后,对大堂进行拖洗,将拖把放入兑有洗洁剂的水中涮洗,拧干,拖洗地面数次,直至干净为止。2)每日对大堂内公共设施用干净进行擦洗。3)每日对搂转换层及地面进行保洁,清理纸张,烟头等杂物。7、行政办公区及文娱场所的清洁:1)每日责任清扫、拖洗地面、清除垃圾。2)每日擦洗办公台面,文件柜和门窗。3)对文娱活动场所人员出入频繁处,应不间断地进行走动保洁。4)及时对各楼层内烟灰筒进行,保持洁净。 供水供电管理制度1、做好全院用水用电的计划管理,组织好用水用电制度实施检查,管理全院水电管网的总体布局。2、按时查抄用户水电使用量表,核算水电费都交财务科。3、组织好节约用水,用电的宣传工作,检查,监督水电设施的完好情况,出现故障及维修.4、临床科室需要新增添加用水,用电设施时,在施工前应办理申请和审批手续,经批准都方可施工.5、随时检查水电供应系统.如需要停水停电作业时,应及时通知相关科室,并做好备用电源的管理.6、值班人员要在岗在位,水电操作人员要熟悉供水,供电设施,掌握水电供应设施的操作规范.7、管理好院内高压,低压配电房的配送工作,保护好配电设施,发现问题及时与有关部门取得联系,在最短时间内排除故障.8、定时对供水供电设施进行维修保养,确保用水用电安全,杜绝安全事故的发生. 洗涤工作制度1、洗涤班负责全院的各种医用被服,值班室的被服,工作人员的工作服和手术室的布类制品进行清洗,缝补,干燥,烫平,按要求折叠,做好供应工作。2、洗涤班责任下收下送到科室。3、洗涤班和各科室各掌握一定基数的被服,对布类物品必须逐件清点,办理交换手续,发现差错及时处理.每年大清点一次。4、被服洗涤,消毒,供应应做到有色的和无色的分开,病人的被服和值班室被服,工作人员的工作服分开,严格遵守操作规程和隔离消毒制度,防止交叉传染。5、被服,工作服等破损时要缝补后方能发出,需要报损的被服,布类等统一由洗涤班收集,填好报损单报总务科核实签署意见后报院领导批准,方能办理报损手续.洗衣房凭报损单到仓库如数补充。6、洗衣房的各种工具,机器,被服等,要有专人负责保管,防止丢失,损坏,霉烂,做好机器的保养工作。 印刷品制计划与审批制度1、医院的印刷品包括:办公用印刷品,医疗文书及表格,财务各种报表和单据,宣传印刷品等。2、使用科室提前半个月将需要的印刷品种,规格,数量报总务仓库,总务科核实报院领导申批后印刷,排版后的初样校对除医疗文书表格由质控科校对外,其它印刷品均由使用科室负责校对。3、印刷好的成品由采购员,仓库保管员共同负责验收入库,并通知科室领用.对不符合要求的印刷品一律退回,不得办理入库手续。4、仓库保管员要掌握库存信息,及时做好各种印刷品验收计划报总务科,以保证办公,医疗工作的需要。5、仓库保管员要妥善保管好各种印刷品,以防霉变,鼠咬,虫蛀。6、任何印刷品未经院领导批准,不得印刷。 物资采购计划与审批制度1、物资采购:1)采购物资的范围:包括全院的家具,被服,办公,劳保,生活品,日杂五金,取暖,电气,基建维修材料等物资。2)实行计划申报制度:各科室所需物资按月申报,于月底送总务科审核,按审批批程序批准后方能采购。3)计划外临时急需物资的申报和采购,科室必须将申请购置计划报总务科,按审批程序批准后方能够买.采购物资单项金额在1000元以内的采购员可自行代市场进行采购,超过1000元(含)的必须会同物资使用科室有关负责人共同参与谈价,够买,验收。4)严格采购制度:凡大批量采购和一次性采购超过10000元的业务洽谈,必须由小组集体洽谈,集体议价,定价,向院领导汇报同意后组织采购。5)严格按计划采购,杜绝无计划采购,不得未经批准擅自采购或擅自更改采购计划。6)采购员要深入了解商情,及时掌握市场动态和物资商品信息,多跑勤问,为确保采购物资质量,采购时对同品种(含印刷品)要货比三家,购进价廉物美的物资。7)严格验收制度,购进的物品必须交保管员验收,办理入库手续,发现不合格质量要求或不合格的产品,保管员有权拒收,不得办理入库手续财务有权拒付货款,科室有权拒领。8)采购员应坚持洁身自好,自觉地自行采购制度,维护医院利益.严禁有拉关系,顾面子购进质劣,价高的物品.严格把好质量关,价格关,不得行贿受贿,要自觉抵制不正之风。2、总务仓库物资的保管与发放1)总务仓库负责全院的家具,被服,办公劳保,生活日杂用品,五金,取暖,电气,基建维修材料等物资的保管工作.保管员必须尽心尽责保管好自己所管的物资,防止积压,浪费,霉变,损坏,变质,盗窃.2)仓库保管员对验收合格的物资应在发票上签字和及时填写入库单,并按物资类别登账,分门类存放整齐.3)物资发放.仓库物资会计应依据经审批的科室月物资计划表或临时计划外物资审批报告开出物资领用单,保管员凭领单发放物资,杜绝未经审批发放和个人领用,借用物资.仓库物资会计应每月将会计帐联交财务科,列入科室支出.4)对库存物资定期(半年一次)盘点,仓库物资会计每月必须到财务科核对账目一次,做到账帐相符.5)仓库保管员需经常掌握深入科室,实行物资下送,了解需求和使用情况.6)物资报损,以旧换新.报损科室必须填写好物资报损单,吧需报损的物资交仓库物资会计验收并签字后,报总务科审批,设备报损需院审批. 基建工程管理办法为了加强我院的基本建设管理,规范基本建设程序,最大限制地满足我院各类用房的使用功能要求,同时按照《建筑法》及医院建筑规范要求,本着经济,美观,适用的工程建设管理原则,特制定本办法。一、基建工程日常管理1、我院的基本建设管理工作由医院统一领导,总务科代表医院行驶日常基本建设工作职能;主要负责医院基建发展规划,改建,扩建工程项目,根据国家基本政法规进行规划,设计和报批,并组织实施工程项目的施工管理。2、在工程基本建设管理中,应当加强“三算”即设计概算,施工预算和竣工决算管理,做到有计划,有步骤进行投资建设。3、为了确保工程质量,除委托本市质量监督机构检查监督外,总务科基建管理人员应对工程建设的全过程进行监控,尽早解决问题,决不留任何安全隐患,不合格工程,不得验收。4、任何工程项目必须签订施工合同,确保工程建设规范化。5、任何新建或在建工程项目由总务科统一管理,经医院院办公会通过后方得实施。二、工程建设招标管理1、医院基建工程项目的勘察,设计,施工,监理以及与工程建设有关的配套设备的采购,金额在50万元以上的必须依照《中华人民共和国招标法》及《江西省建设工程招标管理条例》进行公开招标。2、投资金额在1万以上的工程项目及与工程有关的设备的采购,由医院统一组织内部招标,但必须按照正规招标的程序进行.由分管院长为组长,有总务科、医务科、财务科、药械科负责人和经办人参加的工程项目招标(或谈价)工作小组.金额在50万以上的工程项目应采取市政府招标。3、金额在2万以上的工程项目,必须邀请三家以上的企业进行议标,评标办法将采用合理低价标法。三、工程决算的审核及款项支付1、凡经过了公开招标的工程项目,必须委托有资质的造价审计部门进行决算审计,必须有正规审计报告。2、内部招标的工程项目,由总务基建管理部门负责工程量的核定,隐蔽工程的鉴证及单价的核定,尽量按照国家颁布的预算定额计算造价,严格控制估价或议价项目的数量,确保工程造价的合理性和市场性。3、任何工程项目的决算必须有两人以上签字。4、工程项目的付款办法应严格按照招标文件或合同付款办法进行,必须有三人以上的签字,严格杜绝超付工程款。四、其他管理工作1、工程项目的设计,施工,监理等合同文本由总务基建管理部门负责拟订,由分管院长审定,并递交一份财务科。2、建设工程项目竣工后,应当及时办理固定资产交付使用手续,一切资料整理成册归档。污水处理管理办法1、必须对医院污水产生,处理,排放的全过程进行监控,不得随意将污水直接系统.由总务科负责实施。2、我院的污水的污水处理主要包括污水的预处理,物化或生化处理个消毒三部分,为防止病原微生物的二次污染,对污水处理过程种产生的污泥和废水必须处理。3、对各种特殊排水,如重金属废水,含油废水,洗涤废水等应单独收集,分别采取不同的预处理措施后排入医院污水处理系统。4、应遵循达标与风险相结合的原则,全面考虑医院污水达标排放的基本要求,同时加强风险控制意识,从工艺技术,工程建设和监督管理等方面提高应对突发性事件的能力。5、严格生态安全制度,有效去除污水有害,有毒物质,减少处理过程中消毒副产物产生和控制污水中过高余氯,保持生态环境安全。6、为防止医院污水输送过程中的污染和危害,污水必须就地处理符合一级排放标准。7、病区和非病区的污水排放必须分流。8、全院禁预处理过的污水必须排入我院总的污水处理系统站,经处理设备处理后达到国家一级排放标准,方可排入市政排污管网。9、因治疗和诊断产生的放射性废水,必须单独收集处理。  热水供应系统管理制度1、总务科长领导下,指派专人负责管理热水供应系统。2、负责管理人员须接受专业培训,了解系统设施原理,掌握操作程序。3、保证定时供应热水,早上6:00到8:00,晚上16:00到20:00,冬天寒冷天气可实行24小时供应。4、定期检查油路,管道情况,及时添加燃烧柴油,确保内,外科病房的热水正常供应。5、做好燃油的保管和使用,严防意外事故,做好燃油消耗计划及统计工作,节约用油。6、根据季节及时调整水温,做好节约用水的宣传教育工作,并检查使用情况。7、半年清洗屋面水箱一次,确保用水干净卫生无污垢。8、每天检查控制系统是否正常,发现问题及时维修,并做好检查记录。9、需要停水检修时,必须事先解释工作。10、严禁科室或者个人私自添加,拆,改,热水管路。 医院内部治安管理制度1、严禁在院内从事危害社会和违法犯罪活动,违者移交公安机关处理。2、严禁损坏院内消防,水电等公共设施,违者,限当日内修好,造成损失概由本人负责,并处以等额罚款。3、严禁打架斗殴和辱骂他人,酗酒闹事,影响正常工作者,所造成的损失全部由当事人承担,并视情节轻重予以批评教育或罚款。4、严禁利用娱乐活动及其它手段进行聚众赌博,播放淫秽录像等,一经发现,即严加查处。5、注意防火防盗,严禁在院内堆放易燃易爆物品,严禁燃放烟花爆竹。6、凡户口属外县市需在医院内暂住一月以上的外来人口,须到保卫科进行暂住登记。7、严禁在院内任何场所大声喧哗起哄,扰乱公共秩序。 消防安全管理制度医院是救死扶伤的场所,也是公共场所,医院在诊断和治疗的过程中,经常会使用一些易燃、易爆化学物品以及各种医疗与电气设备,因此,医院不仅要有一个良好的医疗环境,而且必须要有一个安全的环境。为了做好我院消防、安全工作,特制定以下安全管理制度:1、认真贯彻执行“预防为主、防消结合”的方针,建立消防安全工作领导小组,由院长担任消防安全工作领导小组组长,二位副职领导作为副组长,各科室负责人为成员。由总务科长负责医院日常消防安全工作。2、建立各科室消防安全责任制,科室负责人认真抓好本科室消防安全工作。对不安全因素,应及时上报,争取尽快解决,消除不安全因素。3、经常开展消防安全教育活动,定期检查消防器材,保证器材的完整好用,定期进行防火安全检查,对检查发现的不安全因素,要组织整改。4、要定期对医院的重点部位进行检查,并做好记录。重点对医院的氧气房、配电房、供应室、检验科的化学物品,毒、麻药品进行不定期检查。5、建立定期的巡查制度。做到每天巡视各个科室,每星期对各科室进行两次专项检查,做到及时发现、及时整改,杜绝火灾的隐患。6、经常检查疏散通道是否通畅,病房的走廊内和楼梯间不得堆放杂物等,应保持走廊畅通无阻,疏散的指示标识应清楚。7、住院部的电器设备应符合电气安装要求,不得随随便便用一些用电量大的电器,以避免引起电路超负荷、短路。 用火用电安全管理制度1、安装,拆改,增设电气设备或架设临时电路时,必须报总务科批准,宾按有关规范进行施工,完工后总务科须将有关资料告知保卫科。2、电气设备停用或下班后,各科室(班组)应切断电源。3、各科室(班组)要经常检查电气设备,发现问题及时找电工维修,总务科,保卫科应对电气设备进行定期和定点检查,及时排除隐患。4、不准乱接电灯,电线,不准违章用电和超负荷用电。5、各种电气开关,医疗设备,电控箱(柜)等电气设备应保持清洁,不准在其附近和下面堆放易燃,可燃物。6、非电工不准私自拆改和维修电气设备和电缆线。7、任何科室和职工不得私自存放汽油等易燃易爆物品。8、任何科室和职工严禁医院建筑物内和重点部位内焚烧物品或燃烟花鞭炮。9、各科室在动用气,电焊之前,必须经总务科,保卫科批准,要有现场监护人和配备灭火器材并采取措施确保安全。10、医疗电气设备应定期清洗,医疗电气设备的摆放应符合安全要求。11、各科室应做到人走断电,确保医疗设备的安全。 火灾事故安全疏散应急预案为认真做好消防工作,根据医院人员密集型的特点,设立专人指挥并成立事故广播组,内部疏散引导组,外部疏散引导组,警戒救护组等,制定火灾事故安全疏散应急预案。但发生火灾时,应立即启动消防水泵系统和使用固定灭火装置或用附近灭火器具进行灭火,同时打“119”火警电话向公安消防队报警。1、科室义务消防员迅速,沉着,镇静地通知病人撤离,指明疏散路线和方向,并利用照明灯具为疏散病人引路。2、医院职工要迅速开启通道,楼道及出口地段的照明设备。3、火灾袭来是要迅速逃生,不能贪恋财物,内部疏散引导组用手势或喊话引导疏散,楼内失火可向着火一下疏散,不能乘普通电梯,组织疏散时要优先疏散火层以上人员。4、疏散过程众必须通过烟雾迷漫地段时,应采取蹲姿爬行,沿墙行进,并尽量用浸湿的衣服等披裹身体,利用口罩,毛巾,手帕等捂住鼻孔,以防烟呛,中毒.5、身上着火时可就地打滚,或用厚重衣服覆盖压灭火苗;但楼梯被烈火,浓烟封闭时,可通过窗户,阳台等逃往邻近建筑物,或寻找每着火的房间,将门窗封闭,防止烟浸入,如果烟味很浓,房门烫手,说明大火已封门,千万不能开门逃生,此时将门缝塞严,泼水降温,在窗户,阳台摇晃醒目物件,呼救待援.6、外部疏散引导组应将疏散出来的人员引导至安全不影响灭火的地带,警戒救护组应防止疏散出来的人员重新返回火场;对伤者要进行必要的急救,重伤者及时抢救.安全疏散指挥系统1、领导小组组长:刘春文副组长:朱俊芳、陈怡文成员:包月妃、许德昌、黄宏、曾忠、邝光志、刘春云、鞠芳、肖南昌、钟晨希2、应急救援小组组长:朱俊芳成员:包月妃、许德昌、黄宏、郭训健、钟晨希、王萍、李熙3、应急医疗小组组长:陈怡文成员:许德昌、曾忠、邝光志、刘春云、鞠芳、刘建平、吕艳清、谢丽莉、刘志平危险品管理制度一、高压蒸气安全管理措施1、根据物品性质采用适当的灭菌方法,严格掌握无菌程序和时间。2、采用高压蒸气灭菌法时,灭菌前须检查包布是否双层并无破损,物品是否清洁,包扎是否严密,放置玻璃器材是不得挤压。3、消毒员不得擅自离开,应严格掌握压力和时间,灭菌完毕,必须待汽压表的指针下降至“0”处方可打开锅门,以免发生危险。4、定期鉴定高压锅的灭菌效能,注意高压灭菌的保养工作,每次(日)使用前要洗刷1次。二、氧气供应室安全管理措施1、氧气瓶必须加强管理,应符合避热,禁油,防止撞击等常规清洁。氧气瓶室内不得存放任何可燃杂物,及时扫除灰尘保持清洁。2、整个输氧系统应不漏气,总控制阀和愤怒阀门要灵活严密,不用时必须关好。3、输氧管道不得用酒精等有机溶剂消毒。三、配电房安全管理措施1、奖励和完善各项规章制度,防止因制度山的漏洞酿成不良后果,教育电工自觉的遵守,做到令行禁止。2、加强电工的消防知识技术的学习,训练,切实可行的学习,训练,考核计划。3、配备专职或兼职熟练电工,并经常不断对他们进行职业教育和业务培训。4、安全操作,经常维护保养,及时更换和做好日常检查和管理。5、克服吸烟,酗酒,上班窜岗,闲聊等不良习惯。四、医用剧毒试剂,药品等危险品安全管理措施1、应有专人负责,专柜加锁,专用账册,每日清点1次,帐物应相符。2、储存危险品的钥匙必须随身携带,不能放在工作服中,更不准放在办公桌的抽屉内。3、需要用危险品时,要及时登记,;两人登记,保管人员必须要两人同时在才能开启安全柜的锁,取完后立即锁好安全柜。4、加强安全保卫工作,注意防火,防盗,搞好卫生,保持整洁。食堂管理制度一、食堂的配置、卫生及管理要求,食品与餐具的卫生要求以及对从业人员的管理要求,都必须严格执行《中华人民共和国食品卫生法》和《餐饮卫生规范》的规定。二、食堂布局合理,设专用的交通通道和出入口,设置有洗涤、消毒、更衣、通风、冷藏、防蝇、防尘、防鼠、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房入口必须设设置洗手装置。三、从业人员每年必须进行健康检查,取得健康证后方可从事该职业。总务科必须建立从业人员健康档案。四、从业人员必须注意个人卫生。工作人员穿好工作服,戴好工作帽,洗净双手后方可进入操作间,外出不得穿工作服。非食堂工作人员不得随意进入工作间。五、随时保持室内卫生,操作台、各种物表及地面,每日必须进行常规清洁,必要时用消毒液消毒,有污染时立即消毒。六、餐具清洗消毒要严格执行“一洗、二清、三消毒、四保洁”的工作程序。使用消毒液浸泡消毒。消毒后的餐具立即放入消毒柜内,用餐前30分钟才能摆上餐桌。七、食品加工必须做到清洁、无毒,严格执行“四分开”。必须注意凉菜加工环节的管理,防止食源性疾病的发生。六、信息网络管理制度 计算机网络及安全管理制度一、为加强医院计算机网络管理,确保网络、数据安全,特制定本制度:二、医院计算机网络包括服务器、终端计算机、打印机、网络周边设备由医院办公室统一管理和维护。三、内网工作计算机严禁接入外网线路,包括无线上网卡。除运行医院信息管理系统软件外,不得进行其他用途。四、计算机摆放要通风、防潮(水)、防尘、防雷,时刻保持良好的运行状态。各科室负责人应负责计算机的管护,指定专人负责管理和操作,严禁不相关人员操作、使用计算机。五、各部门要做好网络防毒、防黑等安全防范工作,按要求定期做好数据备份的工作,不得使用光盘、软盘及U盘等。如因上述因素造成计算机感染病毒、黑客攻击或网络故障,要追究有关人员责任。六、未经批准不得为任何无关单位或个人查询和拷贝数据资料。为防止数据资料丢失,严禁在微机上进行与各项业务无关的其他操作。七、各部门、各科室必须按照事先规定的权限使用网络资源,禁止私自更改系统设置、乱设乱用IP地址、扰乱网络资源正常分配的使用,严禁非法访问或使用各种手段及相关的软件攻击其他部门的计算机。八、相关软件及其计算机使用人应熟悉自己所负责的功能软件与计算机的操作,提高工作效率。七、医疗管理制度 医疗质量管理委员会工作制度为切实提高医疗质量,规范医疗行为,保障医疗安全,努力为人民群众提供满意的医疗服务,根据上级有关医疗政策、法规,结合我院实际,特制定我院医疗质量管理委员会工作制度。一、调整组建医疗质量管理委员会人员主 任:刘春文副主任:朱俊芳、陈怡文成 员:许德昌、包月妃、鞠芳、钟丽玲、曾忠、 邝光志、 刘春云、周观林、李以茂、 康敏、 王萍、 黄宏、肖南昌、蒋旭梅、刘柏辉、罗一钧、钟万、皮宏、钟晨希、 刘建平、 吕艳清、谢丽莉、邓燕、丁秀英二、医疗质量管理委员会工作制度1、医疗质量管理委员会对医疗质量管理进行监督检查评价。2、严格执行卫生部颁布的临床技术操作规范。3、负责医院各科申报一般诊疗新技术准入的审批。4、制定医疗质量检查标准和评价标准。5、定期召开会议,听取医疗质量检查反馈,制定改进措施。6、每月对医疗质量进行评定。7、每月对临床和医技部门进行质控排名,按规定进行奖惩。8、定期向各科室通报医疗质量情况,组织交流经验,督促整改。9、对合理用药、合理检查进行督查指导。医务科工作制度医务科是具体负责组织实施全院的医疗、教学、科研、外事等业务工作职能部门。是联系协调院内外业务工作的枢纽。一、医务科工作任务1、组织全院各医疗科室和医技科室进行正常的医疗和危重病人抢救工作,协调各医疗科室和医技科室之间的联系,保证医疗工作开展,严防医疗差错事故,不断提高医疗质量。2、拟定业务工作计划,经院长批准后,具体组织实施,经常督促检查,按期总结汇报。3、督促各科制度、标准、规范和常规的执行,定期检查。4、对医疗事故进行调查、组织讨论,及时向院长提出处理意见。5、负责组织督促检查卫生技术人员的业务培训、技能、训练和技术考核,检查卫生技术人员的医疗质量、医疗作风,协助人事部门做好卫生技术人员的奖罚、晋升工作。6、协助总务后勤等部门搞好医院建设以及药品、器械、设备供应与管理工作。7、负责进、修实习学生的学习、工作、生活、纪律的管理和教育工作。8、具体领导医务科所属的病案管理、医院感染等部门,做好本职工作,积极配合医院工作开展。二、医务科工作任务的实施医务科是联系和协调医院内、外业务工作的枢纽。其特点是工作量大、具体、面广、技术性强,因此工作要有计划、有重点、避免被动、忙乱。1、抓好计划和总结工作。2、抓好重危病人抢救及新技术开展。3、抓好医疗质量,加强基本功训练。4、督促与检查各项医疗制度、标准、规范的执行情况,制定防范医疗差错事故的措施。5、改进工作作风,做好接待工作。 病历书写基本规范与管理制度为切实提高我院医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质,促进医务人员以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历,确保病历资料的完整性和客观公正性,为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据,根据卫生部和卫生厅新修定的《病历书写基本规范》和《住院病历质量评价标准》,特制定我院病历书写基本规范与管理制度。一、病历书写规范病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载,是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据,是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。因此要求医务人员书写病历必须严肃认真、实事求是、客观公正。病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下:(一)病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水(整份病历应尽量保持同一颜色,需要复写、修改的除外)。门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔,计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。(二)病历书写应使用中文和医学术语(部分可用外文缩写)。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写,确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写,不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。(三)各项记录必须有完整日期。统一使用公历,按“年、月、日”顺序填写,必要时注明时刻。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。(四)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,重点突出,逻辑性强,文字工整,字迹清晰,标点正确。病历书写过程中出现错字时,应用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。(五)病案首页和各种表格记录的栏目,必须逐项认真填写,不得遗漏。无内容者划“—”。每张记录表格楣栏的患者姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。(六)对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。(七)病历应按规定内容书写,并由医务人员签全名。1、实习、试用期医务人员书写的病历,应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。2、进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况,经科主任认定报医务科批准后书写病历。3、入院不足24小时出院的病人(包括死亡者)不能随便取消住院号,但可不书写入院记录,应详细书写24小时入出院(死亡)记录及首次病程记录(如为特定项目,需向医务科书面申报,批准后才可以免写首记),内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断,医师签名等,患者未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡,接诊或参加现场抢救的医务人员应在门诊或急诊病历上书写记录,患者归门诊或急诊死亡统计。4、入院记录中的“病史陈述者”医师填写后,如有必要(如:病人购买了商业保险等的)可请患者在其后签名,以避免医疗纠纷发生。5、术前要有手术者查看患者的记录,要有麻醉师查看病人的麻醉师书写的记录。所有记录要求写具体内容,不能只写“看过病人”。术前一天应有病程记录,主要记录术前准备情况及患者有无新情况出现等。6、抢救:指对具有生命危险(生命体征不平稳)病人的抢救,每一次抢救都要有特别记录和病程记录(包括抢救起始时间和抢救经过),无记录者不按抢救计算。抢救成功次数:(1)危、急重病人的连续性抢救,使其病情得到缓解,按一次抢救成功计算。(2)经抢救的病人,病情稳定24小时以上再次出现危急情况需要抢救,按第二次抢救计。(3)如果病人有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡,则前几次抢救计为抢救成功,最后一次为抢救失败。(4)慢性消耗性疾病病人的临终前救护,不按抢救计算。(5)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。(八)上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期,修改人员姓名,并保持原记录清楚可辨。修改内容和签名必须用红色钢笔或水笔。(九)各种症状和体征要用医学术语记录。对患者提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断采用通用的疾病名称,译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式(如NaCL),不得写不恰当的简称(如支扩、高心等)。(十)计量单位:一律采用中华人民共和国法定计量单位。(十一)诊断名称应确切,要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次,按顺序排列。主要疾病应列于最前,其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称,应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。1、诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“修正诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”,主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”,应写在初步诊断下方,如入院诊断与初步诊断相同,则上级医师在写初步诊断的医师前面加签自己姓名即可;若不一致,主治医师应在初步诊断下方写出入院诊断,并签上姓名与日期。2、修正诊断写在入院记录末页记录的左下方,并注明修正日期(要有相应日期的病程记录,作修正说明)。(十二)凡药物过敏者,应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者,应在栏内写“未发现”。(十三)化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐,并及时标识,其他检查报告应分门别类另纸粘贴。(十四)住院体检患者的记录,按入院记录的内容与要求书写。(十五)进修医师、低年资住院医师、试用期医师(士)(即未取得执业医师资格的轮转科医师/士)轮转每个专业应书写入院记录(既往史须系统回顾,体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述)不少于5份。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字,以示负责。(十六)门诊医师必须按规定书写门诊病历,门诊病历书写应规范。1、门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。3、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。4、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。5、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。(十七)住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。1、入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。2、入院记录的要求及内容。(1)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。(2)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(3)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。①发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。②主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。③伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。④发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。⑤发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。(4)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。(5)个人史,婚育史、月经史,家族史。①个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。②婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。③家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。(6)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。(7)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。(8)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。(9)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。(10)书写入院记录的医师签名。3、再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。4、病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容:(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1、病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。3、诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。(七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。(八)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。(九)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。(十)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等。(十一)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。(十二)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。(十三)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。(十四)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。(十五)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。(十六)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。(十七)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。(十八)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期。(十九)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。(二十)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。(二十一)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。(二十二)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。1、手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。2、麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。3、输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。4、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。5、病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重情况,患方签名、医师签名并填写日期。一式两份,一份交患方保存,另一份归病历中保存。6、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。7、辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。8、体温单为表格式,以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。(十八)病历书写质量列为医务人员的业务考核内容,并作为晋级考核的必备项目。二、病历管理(一)医院成立“二级”病历质量控制体系。1、一级质控小组:由科主任、质控委员(主治医师以上职称的医师)、护士长组成,负责本科室病历质量检查及病案评分。2、二级质控小组:由我院医疗质量控制管理委员会有关人员组成,负责对门诊病历、住院部运行病历、存档病案等,每月进行一次检查评定,临床科室抽查住院运行病历、存档病案各20份,将检查结果进行汇总通报,并把病历书写质量纳入科室及医务人员综合目标考评内容,进行量化管理。(二)加强对运行病历和归档病案的质量监控。1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写,如第一助手为进修医师,须由本院医师审查签名。2、平诊患者入院后,主管医师应在8小时内完成首次病程记录。急诊危重患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。3、新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,一般患者每周应有1次副高以上医生(或科主任)查房记录,并加以注明。上级医师查房记录要及时审核签字。诊疗方案必须由主治及以上医师签名确认。4、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁丢失。外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程纪录,同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料如需作为诊断或治疗依据时,应请本院相关科室医师会诊,写出书面会诊意见,存于本院住院病历中。(三)出院病历应在7天内交科室质控护士,质控护士7天内交病案室归档。(四)加强病历安全保管,防止损坏、丢失、被盗等,复印病历时,应由医护人员陪同到病案室复印;对已归档病历,由住院医师写便条通知病案室患者所需复印项目,住院医师要在便条上签名,同时做好登记。(五)依据有关要求与规定,建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。1、现将新修定的江西省《住院病历质量评价标准》下发各科室,各科室要组织相关人员认真学习,医务科将根据我院医疗质量控制管理委员会对病案的抽查结果,对出现缺陷的病历每月下发一次缺陷催补单,科室人员必须及时到病案室修改。所有被抽查病历必须达到甲级水平,对出现缺陷的病历、乙级及丙级病历的个人及科室将从绩效中进行处罚。病案质量的评价标准(1)甲级病历(≥90分为甲级病历)病案书写能按规格、规定内容书写,能及时进行三级查房、及时签名,首页、病案内容无重要遗漏,医疗上也无失误,病案整洁。(2)乙级病历(75-89.9分为乙级病历)有以下任何一项缺陷存在,即属乙级病历:①首页3项未填写(自然缺项除外);②漏报传染病卡;③入院记录未在48小时按时完成;④入院记录中体格检查部分遗漏整个系统或主要阳性体征的;⑤入院记录中缺了必要的重点检查;⑥缺首次病程记录或无特殊原因未在8小时内完成首次病程记录的;⑦抢救病历无抢救记录;⑧缺病人转出或转入记录;⑨缺死亡讨论记录;⑩择期手术缺术前总结;11病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录;12缺出院(死亡)记录;13缺整页病历记录造成病历不完整;14缺与主要诊断相关的辅助检查报告;15缺有创(特殊)检查(治疗)的知情同意签署书或缺病人(近亲属)的签名。(3)丙级病历(≤75分为丙级病历)有以下任何一项缺陷存在,即属丙级病历:①主要项目造成病历不完整(如入院记录、病程记录……)②入院记录超过48小时未完成的;③主要疾病漏诊;④缺麻醉记录单;⑤缺手术记录;⑥缺手术知情同意签署书或缺病人(近亲属)签名。2、病案质量缺陷的处理医院对违反病历书写规范与管理制度的科室在绩效中进行处罚。(1)出现缺陷的病历,科室扣除绩效100元。(2)出现乙级病历,科室扣除绩效200元。(3)出现丙级病历,科室扣除绩效800元。(4)门诊医师未书写门诊病历,科室扣除绩效50元。(5)每份病历包括病程记录未及时完成,科室扣除绩效20元。(6)每份病历未及时上交,科室扣除绩效10元,每延时一天加倍,依次类推。(7)对一年内出现4例以上乙级丙级病历的科室,取消年终评优资格;一年内出现4例以上乙级丙级病历的个人,取消年终评优资格,予停处方权一个月,调病案室学习。(8)医院年终将根据全年所罚总金额,对医疗质量管理和病历书写表现先进的科室及个人予以表彰。首诊负责制度一、来我院就诊病人(包括急、危重病人),首诊科室必须积极妥善的进行有效处理,不得以任何理由推诿病人,拒病人于院外。二、病人来院及临床各科后,首诊医师应首先诊视病人,并立即进行全面认真检查,实施救治措施。如有疑难应及时向上级医师请示、报告,不得以任何借口把病人推给其他医师。首诊医师须按病历书写要求,认真书写门诊或急诊病历,做好病程记录,并详细记录就诊时间。三、当病人的诊断不明确和/或跨科、跨专业的,首诊医师必须先制定初步的诊疗方案,急、危重病人则要求先执行在本科的抢救治疗,然后再请相关科室会诊,再决定最后归属科室的原则。四、门、急诊病人因病情需要请其他科室会诊时,应由首诊医师在病历上书写会诊科室、理由和目的,急危重病人需有关科室会诊抢救时先行口头邀请会诊。被邀科室接到会诊请求后,必须立即派人前往。在会诊医师未到达之前,首诊科室必须积极进行救治,认真观察病情并做好详细记录。五、会诊后,应确定病人诊疗的归属科室,并由该科室负责病人的诊疗。如属抢救性质的则应以主要疾病所属科为主组织抢救治疗,有关科室应积极主动配合。对一时难以确定所属专业的病人则应由首诊科室与被邀科室共同商量诊治方案,共同配合处理好病病人。六、对某些本院确实不能收治的专科疑难危重病人,必须转院时,首诊医师及上级医师必须全面的、认真的检查,并实施必要的抢救措、施,病情基本稳定后请示科主任同意后,报告医务科或总值班。转院前要做好诊治及处理记录,并把情况向病人及家属认真交待清楚,征得患方理解和配合。决定转院时,由医务科或总值班负责联系对方医院,当对方同意转入时,我院派救护车和医务人员护送,当面与接收医院交待病情并在转接记录上记录移交时病人的生命体征情况等并签字确认。双方签字后,转院交接完成。三级医师查房制1、住院医师查房制(1)住院医师查房的主要任务是密切观察病情变化,在诊疗计划原则下对病情作对症处理,遇到疑难复杂问题及时报告上级医师决定,住院医师对所有病人每日至少查房二次。住院医师查房应按时进行(上午、下午各一次),上午查房可以在主治医师的带领下同时进行,下午主要对重点病人查房。接到护士报告或病人反映,应随时查房。(2)应重视病人的主诉,并作相应的检诊,不允许不检查病人就处置。(3)查房发现的病情变化情况,应在病程记录中记载,并向上级医师报告。(4)落实医嘱执行情况和化验报告单,分析检验结果,提出进一步检查和治疗意见。(5)加强与病人的沟通,做好病人的思想工作,督促病人配合执行医嘱,如按时服药、卧床休息、适宜活动、饮食要求等。(6)做好上级医师查房钱的准备,备好病历、影像检查胶片、检验报告和所需检查器材,上级医师查房时要报告病情,提出要解决的问题,及时做好查房记录。2、主治医师查房制:每日上午带领住院医师对所管病人进行系统查房一次,接到下级医师或护士报告应随时到场重点查房。(1)取住院医师报告及护士的反映,倾听病员的陈述。(2)对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查和讨论,必要时报告主任(副主任)医师或提交科室病例讨论。(3)检查病历并纠正其中错误的记录。(4)检查医嘱执行情况及治疗效果,决定出、转院问题。思想工作。3、主任(副主任)医师查房制每周查房至少2次。主任(副主任)医师查房前,主治医师应督促经管医师作好有关准备,查房时经管医师简要报告病情后,作必要的补充。主任(副主任)医师应认真听取下级医师的报告和需要解决的问题,可在病人面前质询、答疑问题,可当场质询或答疑,对下级医师严格要求。主任(副主任)医师查房内容包括:(1)审查新入院、重危病员的诊断、治疗计划。(2)解决疑难病例诊疗问题。(3)决定重大手术及特殊检查治疗。(4)进行必要的教学工作。(5)审查和决定会诊、讨论病例。4、科主任查房(1)目的、意义:科主任查房是科主任对全科实施业务技术管理的重要形式,科主任通过查房解决业务技术疑难问题,及时发现、纠正质量偏差,检查各项管理制度落实情况。考核科内医护人员的诊疗技术水平,进行临床教学。因此,科主任查房是住院诊疗质量管理的重要环节。(2)要求:①科主任查房由科主任组织进行,参加人员由主任(副主任)医师、主治医师、住院医师、护士长和有关人员,如科室规模较大,科主任可指定若干名主治医师以上业务骨干随同查房。②科主任每周至少查房一次。③查房前各诊疗小组应准备好需提交科主任查房解决的疑难病例问题,并提前一天向科主任报告。④科室应建立专用科主任查房记录本,详细记录科主任查房情况。⑤科主任查房应对查房结果进行小结和评讲。(3)查房内容:①重点审查危重、疑难复杂病例的诊断、治疗计划。②解决疑难复杂的病例的诊疗问题,决定重大手术及特殊治疗。③解决各诊疗小组提出的其他诊疗问题。④检查医嘱、病历、护理质量和各项诊疗管理制度落实情况,并予考核讲评。⑤发现和纠正质量偏差,分析质量偏差因素,采取相应的质量控制措施。⑥认真听取医护人员意见,协调相关人员工作。⑦注意抓典型病例分析,进行临床教学,提高科内医护人员技术水平。 手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方),分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术,其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。五、实施手术安全核查的内容及流程。(一)麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。(二)手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。(三)患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。(四)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管,非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。赣州市第五人民医院手术安全核查表
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